< Назад | Содержимое | Далее >
598 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА ЭКСТАРКЦИЯ ЗУБОВ
5»
5УУ
клеенчатый фартук, и санитарка держит плотно прижатый к его подбородку лоток.
Для промывания применяют слабые растворы соды (0,5%), хлористого натрия (0,9%), буры (2—5%), марганцовокислого калия (1 :
10 000), перекиси водорода (0,5%), риванола (1 : 1 000).
При заболевании или повреждении слизистой оболочки рта орошение (ирригация) полости рта является одним из наиболее действенных средств, и промывание нередко назначают по нескольку раз в день (2—3 раза). Помимо механической очистки, которая до- стигается при помощи промывания, орошение оказывает и лечебное действие вследствие раздражения струей жидкости тканей.
Уход за хирургическими больными с поражениями полости рта и челюстей проводится на общих основаниях, принятых в хирургической клинике. Каждый больной, перенесший длительное лихорадочное заболевание, по выздоровлении должен произвести чистку зубов у зубного врача.
ЭКСТРАКЦИЯ ЗУБОВ. Показания к удалению п о с т о я н ных з у б о в относительны. Главным образом удаляют зубы с некротизированной пульпой, которые в силу тех или ипых причин не могут быть излечены, затем зубы, интактные вследствие значительного расшатывания, неправильного положения и т. д. В порядке неотложной помощи показана безусловная экстракция при остром бурно развивающемся периодонтите, при угрозе его перехода в остеомиелит.
П о к а з а н и я к у д а л е н и ю м о л о ч н ы х з у б о в . Удалению подлежат зубы или их остатки: 1) при наличии прорезав- шихся или прорезывающихся зубов постоянного прикуса; 2) с по- ражением периодонта, не поддающиеся излечению или временному сохранению.
П р о т и в о п о к а з а н и я к э к с т р а к ц и и зуба относительны. Особенно опасно распространение инфекции при удалении зуба в период острого остеомиэлита челюсти. В этом случае экстракция как самодовлеющее мероприятие без дополнительного разреза нежелательна. Рекомендуется воздержаться от экстракции при наличии вирулентной инфекции в полости рта или зева (стрептококковая ангина, дифтерия и т. п.), герпеса, в ближайшие недели после аборта.
Длительное, трудно ликвидируемое кровотечение может возникнуть после экстракции зуба у больного, страдающего геморрагическим диатезом (гемофилия), тромбопенией, цынгой или заболеванием, сопровождающимся геморрагическими симптомами (желтуха, лейкемия и т. д.). Поэтому показания к экстракции в таких случаях должны быть тщательно взвешены; в случае необходимости экстракции следует предпринять ряд мер для предупреждения после- экстракционного кровотечения и борьбы с уже возникшим кровоте- чением.
Экстракция противопоказана при острой декомпенсации сердечной деятельности.
О б е з б о л и в а н и е . Наиболее применима местная анестезия новокаином.
Rp. Sol. Novocaini 1% 30,0 Sterilisetur! DS. Для инъекций
П о д г о т о в к а и п о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Необходимо строжайшее соблюдение асептики; желательна предварительная анестезия. Непосредственная подготовка полости рта состоит в его прополаскивании для удаления пищевых остатков. Если зуб покрыт камнем, его необходимо предварительно удалить. Непосредственно перед экстракцией рекомендуется внимательно осмотреть подлежащий удалению, зуб, определить на глаз и с помощью пинцета крепость его стенбк, проверить подвижность, соотношение со стоящими рядом зубами и т. д. Необходимо обеспечить правильное освещение и удобный подход к области, в которой предположено произвести экстракцию. Для этого при удалении верхних зубов больного усаживают повыше с закинутой головой; при удалении нижних зубов его удобнее посадить ниже, голова должна находиться в прямом положении или слегка наклоняться вперед. Необходимо прочно фиксировать голову. На стуле, снабженном спинкой и подголовником, голова больного получает достаточный упор. Пальцы левой руки экстрагирующего, с помощью которых отодвигаются мягкие ткани, фиксируют альвеолярный отросток и челюсть в процессе экстракции и в то же время содействуют фикс: дни всей головы, опирающейся на подголовник. При отсутствии подголовника, когда больной сидит на табурете, следует вплотную подойти к нем}' сзади, став сбоку, справа, и перекинуть левую руку через голову больного таким образом, чтобы она оказалась зажатой между плечом и грудью экстрагирующего, а предплечье оставалось свободным для фиксации альвеолярного отростка левой кистью.
Для удаления нижних левых зубов удобнее становиться с левой стороны больного; если оно производится с помощью изогнутых по плоскости щипцов, нужно становиться впереди больного.
Послеэкстракционньье кровотечения.
1. Предварительно необходимо успокоить больного. Затем его усаживают или укладывают в таком положении, чтобы место кровотечения удобно было осмотреть. Из луночки послеэкстрак- ционной раны и в ее окружности струей воды из шприца удаляют сгустки крови.
Путем осмотра устанавливают источник кровотечения (луночка, деенсвой край, глубокие слои десны).
2. При наличии луночкового кровотечения и совместного крово течения из луночки и десневого края применяют тампонаду луночки. В качестве материала употребляют узкую (0,5—1 см) полоску иодо- формной марли. Тампонаду начинают со дна альвеолы мелкими складками, плотно придавливая и туго набивая воронку альвеолы; альвеола как бы пломбируется марлевой лентой. Поверх тампона накладывают небольшой марлевый шарик и предлагают больному стиснуть зубы. Больного следует держать под наблюдением в те чение */а—1 часа, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения. При непрекращающемся кровотечении необходимо удалить только что заложенный тампон и вновь самым тщательным образом повторить
600 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
всю процедуру. Марлевый шарик больной через несколько часов удаляет сам. Тампон в луночке должен оставаться несколько дней (2— 4), до начала организации тромба, чтобы избежать повторения кровотечения. Полоскания, помимо обычных (утром и вечером), в первые сутки должны быть совершенно запрещены.
3. При разрыве десен и отсутствии кровотечения из луночки можно применить давящую повязку на щеку, наложенную таким образом, чтобы щека или губа была прижата вплотную и по возможности неподвижно к раневой поверхности. Иногда при более значительных разрывах в таких случаях приходится прибегать к наложению швов.
4. Если, несмотря на тщательную тампонаду, кровотечение не прекращается или имеются какие-нибудь основания предполагать, что одно это мероприятие не приостановит кровотечения, следует, помимо тампонады, применить впрыскивание лошадиной сыворотки. Тех. н и к а в в е д е н и я . Внутримышечная или подкожная инъекция 5—10 мл сыворотки. При отсутствии нормальной лошадиной сыворотки можно пользоваться другой лечебной сывороткой, например, противодифтерийной или противостолбнячной. При впрыскивании сыворотки, особенно при повторном введении, всегда нужно помнить о возможности анафилаксии. Поэтому лучше вводить сыворотку в два приема: сначала небольшое количество (1—2 мл), после чего выждать 4—5 минут, следя за пульсом, дыханием и общим состоянием, и затем ввести оставшееся количество.
5. Затяжное кровотечение останавливается следующим образом. Рану освобождают от костных осколков, сгустков крови, высушивают тампонами, луночку изолируют от попадания слюны. С помощью шприца или марлевых турунд луночку наполняют тромбином, после чего рапу тампонируют. Поверх тампона накладывают марлевый или ватный шарик, также пропитанный тромбином. При упорном кровотечении процедуру повторяют.
Н е з а к о н ч е н н а я э к с т р а к ц и я . Незаконченная экс- тракция (extractio incompleta), по поводу которой больной направляется или сам обращается в амбулаторию, требует осторожного подхода. Общим правилом является стремление закончить экстракцию возможно раньше, чтобы избавить больного от болей, тризма, отека. Однако в некоторых случаях приходится отступать от этого правила. Не всегда после травматической экстракции, не доведенной до конца, после глубокого перелома корней или удаления лишь части корней удается достаточно точно ориентироваться в возникших новых топографических соотношениях. Не всегда в таких случаях имеется возможность обнаружить подлежащие удалению остатки зуба. Чтобы не итти на поиски с помощью долота или щипцов вслепую и не наносить новой бесполезной травмы, необходимо предварительно произвести рентгеновский снимок. При наличии гангренозной раны с некрозом и гангренозным распадом мягких тканей после незаконченной экстракции, произведенной за несколько дней до обращения больного за помощью по поводу перелома зуба, рекомендуется временно воздержаться от продолжения экстракции. Только в отдельных случаях при нарастании явлений периодонтита
ЭКСТРАКЦИЯ ЗУБОВ 601
приходится заканчивать экстракцию при переломах корня и в таких условиях.
Наконец, необходимо учесть общее состояние больного. Дли- тельные и излишне настойчивые попытки во что быто ни стало закон- чить экстракцию нередко доводят больного до очень тяжелого со- стояния; поэтому, если нет прямых показаний к непосредственному продолжению операции, рекомендуется экстракцию отложить.
Однако в большинстве случаев операционного перелома зуба не следует отказываться от доведения экстракции до конца.
П в с л е э к с т р а к ц и о н н ы е боли. Послсэкстракци-онная боль (dolor post extractionem) встречается нередко. В большинстве случаев в течение ближайшего после экстракции часа боль теряет свою остроту или окончательно стихает. Однако бывают случаи, когда острая боль упорно держится в течение многих часов, а иногда и дней. Такие случаи представляют довольно трудный объект терапии.
Исходной причиной послеэкстракционных лупочковых болей чаще всего является экстракционная травма. Опыт показывает, что чем больше травма после экстракции, тем чаще возникают луночко-выо боли в послеэкстракциоипом периоде. Однако не всегда можно установить такое соответствие. В некоторых случаях, несмотря па осторожно проведенную экстракцию, все же появляется упорная лупочковая боль. Для понимания этого явления необходимо уяснить существо травмы, вызываемой всякой экстракцией. При экстракции происходит следующее: 1) нарушение целости связочного аппарата зуба и возникающий при атом разрыв нервов и сосудов; 2) механи- ческое давление на стенки луночки и в той или иной степени возни- кающее при этом размозжение нервных окончаний; 3) механическое проталкивание инфекционного материала в стенки луночки и расши- рение зоны распространения инфекции — вот основные явления, определяемые,в обобщенном виде термином «экстракционная травма». Эти явления возникают при всякой экстракции, но степень их выра- жения бывает различна, в зависимости от силы травмы и состояния тканей, которые подвергаются этой травме, т. е. характера распро- странения воспалительного процесса. В тех случаях, когда в силу той или иной причины эти явления достигают определенной высоты, возникает л у н о ч к о в ы й н е в р и т механического, токсического или инфекционного происхождения; обычно все три фактора имеются в основе послоэкстракциоиного луночкового неврита, но тот или иной фактор (механический, токсический, инфекционный) может преобладать.
В некоторых случаях возникают поздние луночковые боли, которые появляются спустя некоторое время после экстракции. Поздние луночковые боли большей частью возникают на почве развившегося остеомиэлита луночки, обнаженного края луночки (альвеолит) или инфекции тромба, заполнившего луночку после экстракции. Послеэкстракционные боли не всегда бывают луноч-ковыми, но могут зависеть и от острого аденита подчелюстных лимфатических узлов.
Л е ч е н и е послеэкстракционных болей бывдет различным, в зависимости от предполагаемой причины. При обнажении луночко-
602. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА
ЭКСТРАКЦИЯ ЗУБОВ
603
вых краев показано скусывание выступающих частей кости. При наличии распавшегося тромба и инфицированных обрывков ткани в луночке или размягченной стенке луночки применяют выскабливание луночки острой ложечкой с последующим промыванием и рыхлой тампонадой луночки иодоформной марлей. Болеутоляющее действие приписывается анестезину, фенол-камфоре, хлоралгидрату.
Фенол-камфора применяется в следующей прописи.
Rp. Phenoli 10,0
Camphorae 20,0
DS. Вводить на тампоне в экстрак- ционную рану
Анестезин на пинцете вводят в луночку.
В некоторых случаях достигается успех в результате применения спиртовых тампонов: полоску марли пропитывают 70% спиртом и вводят в луночку после предварительного ее выскабливания. Спиртовой тампон рекомендуется менять несколько раз в день.
Можно пользоваться пастой с 5% содержанием анестезина, составленной из равных частей пчелиного воска и персикового масла (И. Г. Лукомский). В освобожденную от сгустков крови луночку с помощью шпателя вводят на 1—2 дня пасту.
Rp. Anaesthesini 2,5 Cerae flavi
01. Persicorum aa 25,0 M. ut fiat pasta DS. Луночковая паста Лукомского
При наличии аденита показано применение сухого тепла, лампы соллюкс.
Хорошие результаты достигаются применением ультракоротко- волновой или ультравысокочастотной терапии (УКВ, У«ВЧ).
Кроме того, при луиочковых болях в качестве болеутоляющего назначают внутрь пирамидой, аспирин, фенацетин, люминал. Предпочтительнее пользоваться комбинацией этих веществ.
Rp. Luminali 0,05 Phenacetini 0,2 Pyramidoni 0,3 Coffeini natrio-benzoici 0,1 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1
порошку несколько раз в день
Rp. Phenacetini 0,2
Aspirini 0,3
Coffeini natrio-benzoici 0,1 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку несколько раз в день
Предупреждение возникновения луночковых болей не всегда возможно, но стремление по возможности уменьшить размер после- экстракционной травмы, устранение из луночки вслед за экстракцией тканевых обрывков и отломков путем выскабливания, обкусывание обнаженных стенок луночки — все это уменьшает частоту и силу послеэкстракционных болей. После заведомо травматической экстракции или при так называемой сухой луночке, не заполнившейся кровяным сгустком, следует заполнять луночку анестезино-вой пастой (рецепт см. выше). При упорных болях рекомендуется назначать ультравысокочастотную терапию.
.