< Назад | Содержимое | Далее >

144 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ДИЗЕНТЕРИЯ БАЦИЛЛЯРНАЯ 145

7—14 дней. Болезнь часто течет хронически, давая обострения, и ведет к истощению.

Осложнения: гнойник печени, дающий нередко метастазы в легкие и мозг; прободной перитонит, кишечные кровотечения и сужения.

Р а с п о з п а в а н и е . Нахождение (под микроскопом) дизенте- рийной амебы в испражнениях. При ректороманоскопии можно обна- ружить типичные кратерообразные язвы на слизистой толстой КИШКИ.

Л е ч е н и е . Специфическое — раннее введение 2% эметина по 1—2 мл 2 раза в день внутримышечно в течение 6 дней. Проводятся 2— 3 курса с перерывом в 6 дней.

Через 2 месяца рекомендуется провести таких же 2—3 курса лечения эметином. Хорошо действует также иатрен — внутрь по 0,25 4 раза в день в течение 8 дней или в виде клизм из 3% раствора патрона по 50 мл. Курс лечения иатреном обычно чередуется с курсом лечения эметином. Осарсол внутрь по 0,25 4 раза в день натощак в течение 5 дней; 3—5 курсов с пятидневными перерывами между ними.

Rp. Pol. Emetini hydrochlorici 2% 1,0

Болезнь в 10% случаев переходит в хроническую форму, пре- имущественно у лиц с пониженной сопротивляемостью организма, а также в результате несвоевременного и неправильного лечения острых форм дизентерии. При хронической дизентерии периоды улучшения кишечных расстройств чередуются с повторяющимися обострениями.

Р а с п о з н а в а н и е . Бактериологическое исследование кала больных; реакция агглютинации крови или фильтрата каловых масс по Нредтеченскому. Микроскопическое исследование кала на наличие лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов и слизи и реакция Трибуле_ (на наличие в кале воспалительных белков).

При ректороманоскопии можно обнаружить дизентерийные изменения на слизистой нижнего отрезка толстой кишки (гиперемия, язвы) даже при оформленном стуле.

Исключаются: 1) амебная дизентерия (характер стула — малиновое желе, уплотнение и'болезненность области слепой кишки и нахождение амеб или их цист в кале); 2) дизептерийноподобныс осложнения при уремии, сепсисе, отравлениях сулемой. Ректоро-маноскопия облегчает

Sterilisetur! in ampullis DS. Ha 1 инъекцию 1—2 мл

диагноз.

Л е ч е н и е

1 . Раннее и активное лечебное вмешательство обе-

Диэта см. Дизентерия бациллярная.

П р о ф и л а к т и к а . Санитарно-гигиенический надзор, как при бациллярной дизентерии; строгий учет цистоиосителей и их систематическое лечение.

ДИЗЕНТЕРИЯ БАЦИЛЛЯРНАЯ (DYSENTERIA BACILLARIS).

Возбудитель — бациллы Григорьева — Шига-Крузе, бациллы группы Гисс-Флекснера, Шмитц-Штуцера, Зоные. Источник инфекции — больной острой или хронической формой дизентерии и бацил- лоноситель. -Путь заражения — загрязнение каловыми массами больного пищевых продуктов, главным образом через мух или грязными руками, возможен и водный путь заражения.

Дизентерийные микробы гнездятся главным образом, в толстой кишке, вызывая своими токсинами на слизистой кишки фибринозное воспаление и поверхностные ссадины и язвы. У больного можно выделить дизентерийных микробов из свежих испражнений, а еще лучше забирать материал для посева непосредственно из прямой кишки стеклянной трубочкой или тампоном по время ректоскопии.

С и м п т о м ы и т е ч е н и е . Инкубация 3—6 дней. Схват- кообразные боли по ходу толстой кишки, частые позывы на низ— жилевие с выделением небольших количеств слизисто-кровянистых испражнений, впоследствии с примесью гноя и клочьев отторгнувшейся слизистой оболочки кишки. Сигмовидная кишка прощупывается в виде толстого жгута, болезненного наощупь. Температура повышенная или субфебрильная и даже нормальная, независимо от тяжести процесса. В тяжелых случаях появляется резкая общая слабость, падает кровяное давление, пульс делается частым, мягким. Язык обложен серовато- бслым налетом, живот втянут. Осложнения: бронхопневмония, особенно у детей и стариков, воспаление среднего уха, воспаление суставов, выпадение прямой кишки.

спечивает успех и предупреждает переход острой формы дизентерии в

хроническую.

При строгом соблюдении индивидуального подхода (возраст общее состояние и т. д.) к каждому дизентерийному больному современное лечение в принципе должно быть всегда ранним, активным и комплексным. Кроме того, лечение это схематически подразделяется на специфическое и неспецифическое и проводится с обязательным учетом формы, фазы и тяжести течения болезни. Лечение дизентерийных больных важно начинать немедленно с момента их выявления. Лечение необходимо сочетать с проведением на месте первичных противоэпидемических мероприятий (первичная бытовая изоляция заболевших, возможно более быстрая их госпитализация, надлежащая дезинфекция в очаге и т. п.) При прове-. дении специфического лечения дизентерийных больных должны быть использованы: химиотерапия (сульфаниламидные препараты), серотерапия, бактериофаготерапия; реже применяется вакцинотерапия. Из других лечебных методов практически важны: симптоматическое лечение, лечебное питание и методы,, влияющие на общую реактивность организма.

Из химиотепапевтических средств, испытанных при лечении дизентерийных сольных, наиболее широко применяется сульфазол, дисульфан, сульфатиазол и др. Эти препараты действуют главным образом бактериостатически. Основным методом введения сульфанил- амидных препаратов при лечении дизентерийных больных является пероралышн (через рот), который имеет преимущественное применение над остальными (внутривенный, внутримышечный и др.). Последние сохраняют свое значение лишь при наличии определенных показаний (рвота и др.). Эффективность химиатерапевтического

1 Леченпе дизентерии составлено применительно к официальным мате- риалам Министерства здравоохранения СССР Г. И. Жуковым.

10 Мед. справочник

1-6 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ДИЗЕИТЕРИЯ БАЦИЛЛЯРНАЯ 147

действия различных сульфамидных препаратов при дизентерии связана не только с их фармакологическими способностями (свойствами), но и с дозировкой, способами введения, а также со сроками применения, что является особенно практически важным. При приемах сульфаниламидных препаратов назначают обильное питье, так как при выделении их через мочевые пути могут образоваться конкременты, наблюдаться гематурия и даже анурия. При оценке лечебного действия сульфаниламидных препаратов приходится учитывать и их возможное побочное действие, преимущественно первично токсического характера (тошнота, рвота и пр.). Терапевтический эффект при лечении сульфаниламидными препаратами возможен при достаточной концентрации препарата в крови. Вследствие довольно быстрого выделения сульфаниламидных препаратов из организма необходимы регулярные приемы их для поддержания соответствующей концентрации (концентрация в крови должна быть равна 0,005 мг%). Сульфотерапия наиболее эффективна при раннем ее применении.

Ориентировочная схема лечения сульфаниламидами (сульфазол, дисульфан и др.) взрослых больных:

Первый день лечения по 1 г через каждые 4 часа, при этом на первый прием можно дать 2 г, т. е. по 6—7 г за сутки.

Второй день лечения по 1 г через каждые 4 часа

Третий день лечения 1 по 1 г через каждые 6 часов

Четвертый день лечения / по 4 г за сутки

Пятый день лечения 1 по 0,5 г через каждые 6 часов

Шестой день лечения ) по 2 г за сутки Всего на курс лечения — 24-25 г

Приведенная схема является лишь ориентировочной. Как правило, лечение должно назначаться индивидуально, в зависимости от состояния больного. При недостаточном терапевтическом эффекте полного курса лечение должно быть продолжено. Сульфаниламидо- терашпо следует сочетать с постельным режимом, соответствующей диэтой, общим уходом.

За последнее- время выяснено, что хотя сульфаниламидотерапия приводит обычно (и чем. раньше начато лечепие, тем скорее) к ослаб- лепию клинических проявлений дизентерии и их прекрапению, такое клиническое улучшение не совпадает с анатомическим восста- новительным процессом, что легко подтвердить ректорі ми оскопией. Вот почему нередко приходится проводить сульфамидотсрапию в дальнейшем повторно, в частности, при рецидивах, обострениях и т. п.

При токсической форме дизентерии показано проведение серо- терапии. Сыворотку вводят внутримышечно от 50 000—100 000 до 150 000 АЕ с предварительной десенсибилизацией по Везредке (под кожу 0,5—1 мл сыворотки за 2 часа до введения всей лечебной дозы). При показаниях сыворотку «водят повторіо через 24—48 пасов в той же или половинной дозе. Считается, что серотерапия наиболее эффективна в самом начале болезни; позже четвертого дня болезни сыворотку обычно не назначают. Серотерапию комбини-

руют с лечением сульфаниламидными препаратами в зависимости от состояния больного.

Противодизентерийный поливалентный бактериофаг наиболее эффективен при раннем выявлении заболевших и дается в этот же день через рот взрослым в дозе 25—35 мл на щелочной воде. Повторно бактериофаг принимают в этом же количестве спустя 24 и 48 часов. В случае с отрицательным результатом лечение бактериофагом прекращается. Фаг надо давать натощак или через 4 часа после еды. При фаготерапии назначение слабительных но показано. При самых легких формах дизентерии лечение может иногда ограничиться только фаготерапией. При более тяжелом течении болезни фаготерапия сочетается с другими методами и средствами.

В качестве стимулирующей терапии применяют переливание крови, обычно дробными дозами (по 100—150 мл через 2—3—4 дня, всего до

5 вливаний и более). Предпочтительно не только введение крови (иногда рекомендуют не цельную кровь а разведенную физиологическим раствором в отношении 1 : 1), но и плазмы (до 80— 100 мл, повторяя через день-два). Эти виды лечения особенно показаны при затяжной хронической дизентерии с тяжелым и сред-нетяжелым течением, а также при сочетаниях дизентерии с алиментарной дистрофией.

Солевые слабительпые (избегать при приемах сульфамидных препаратов) назначают в виде 1—2% раствора сернокислой магнезии или сернокислого натрия до 1 л в сутки как питье. Применение их следует прекратить при наступлении улучшения со стороны кишечника. Изнуренпым больным солевых слабительных назЕїачать не следует.

Для местного воздействия применяют также (чаще в хронических случаях) клизмы из марганцовокислого калия (по 150 мл из баллона в разведении 1 : 5 000 или 1 : 3 000). Можно назначать также клизмы из

раствора азотнокислого серебра 1 : 10 000 или риванола 1 : 1 000 тоже по 150 мл. Растворы вводятся лодогретыми (до 40°) и после предварительной обычной клизмы. Показано обильное теплое питье и грелка или компресс на живот.

При проведении симптоматической терапии рекомендуется обез- боливание и антисептические вещества: белладонна внутрь или атропин подкожно; по мере надобности —сердечные (кофеин, стрихнин, строфант, камфора и др.).

При отсутствии эффекта от сульфаниламидной терапии при острой дизентерии (когда по окончании курса лечения сульфаниламидами остаются еще патологические изменения в кишках, обнаруживаемые при контрольной ректороманоскопии), при упорном выделении возбудителей п при хронической дизентерии лечебный эффект (клиническое выздоровление, исчезновение патологических изменений на слизистой кишки и бактериологическая санация) дает лечение чесноком в виде чесночных клизм.

Техника приготовления клизм: 5 г чеснока растирают на мелкой овощной терке или пестиком в фарфоровой ступке, или ложкой в тарелке, добавляют 100 мл кипяченой воды, теплой или комнатной температуры и настаивают в закрытом сосуде в течение 1—2 часов.

10*

148 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ДИЗЕНТЕРИЯ БАЦИЛЛЯРНАЯ 149

Полученную смесь можно употреблять в течение 24 часов. Предва- рительно нагретая в теплой воде с температурой около 38°, взвесь вводится в прямую кишку резиновым баллоном.

При наличии оформленного кала делают предварительно очисти- тельную клизму. Но, если за несколько часов до чесночной клизмы больной имел стул, очистительная клизма не нужна.

Во избежание раздражения сфинктера взвесь вводится через резиновую или Су взрослых) стеклянную трубку, предварительно надетую на баллончик, на глубину 4—5 см. Клизмы ставятся еже- дневно. В среднем на курс лечения требуется 10 клизм, но в упорных случаях болезни — до" 15 и даже до 20 клизм.

Если приходится одновременно ставить клизмы многим больным, можно готовить взвесь, пропуская чеснок дважды через мясорубку, и затем дополнительно растирать его.

После первых чесночных клизм у некоторых больных наблюдается усиление выделения слизи и даже крови. На это надо смотреть не как на обострение процесса, а как на результат очищения слизистой кишечника.

Особо подчеркивается целесообразность назначения витаминных препаратов (аскорбиновая и никотиновая кислота, витамин В.2), а также рациональной диэтотерапии (полноценная и легко усваиваемая пища). Для лучшего пищеварения назначают соляную кислоту, пепсин, панкреатин.

Большое значение при лечении дизентерийных больных имеет лечебное питание. В пищевом рационе дизентерийного больного должно содержаться достаточное количество углеводов и белков, в то время как жиры следует ограничить. Дизентерийному больному рекомендуется вводить значительное количество жидкости как с целью предупреждения эксикоза, так и выведения токсических веществ.

При продолжительном выделении дизентерийных бактерий, но стойком отсутствии клинических проявлений болезни, выздоравли- вающие выписываются и передаются на особый учет и для наблюдения фельдшерам, участковым врачам, районным эпидемиологам и должны подвергнуться лечению чесночными клизмами.

Дизентерийные реконвалесценты как взрослые, так и дети выпи- сываются из больницы после 2—3 отрицательных бактериологических исследований испражнений на наличие дизентерийных микробов. Кроме того, необходимо учитывать данные ректороманоско пни и копрологических исследований. Первое контрольное бакте- риологическое исследование производится после клинического выздоровления. В случаях невозможности проведения бактериоло- гического и копрологического исследования выписка дизентерийных реконвалеснентов допускается не ранее 10 дней после клинического выздоровления.

Весьма целесообразно иметь на персональном учете также всех перенесших дизентерию в течение ближайшего года и установить за ними контроль с проведением бактериологических исследований. Этот метод позволяет выявить скрытых носителей больных хронической дизентерией, подвергнуть их лечению и этим предотвратить возможность появления новых вспышек заболеваний.

Л е ч е н и е д е т е й . С у л ь ф а н и л а м и д н ы е пре- п а р а т ы применяются у детей до 3 лет из расчета 0,2 г на 1 кг веса в день; суточная доза делится на 6 приемов, препарат дается через 4 часа (иногда назначают в день 5 приемов, оставляя ночной промежуток в 8 часов). Курс лечения — 7—10 дней.

Ввиду наличия сульфаниламидоустойчивых штаммов дизенте- рийных микробов следует при отсутствии эффекта после 3—4 дней применения препарата заменять один сульфаниламидный препарат другим.

Следует иметь в виду побочное действие сульфаниламидных препаратов, выражающееся в появлении рвоты, цианоза, беспокойства, иногда сыпей лейко- и нейтропении. Побочное действие наблюдается у отдельных детей и чаще возникает при длительном применении препарата.

При наличии упорной рвоты, вызываемой иногда введением сульфаниламидных препаратов через рот, можно применять их внутримышечно в виде 10% раствора натриевой соли норсульфазола из расчета 0,2 мл раствора на 1 кг веса на одну инъекцию. Парэнтеральное введение проводится в течение 3 дней по 3—4 инъекции в день. Необходимо пользоваться разными иглами при набирании препарата в шприц и при введении его больному; рекомендуется заканчивать инъекцию добавлением физиологического стерильного раствора (1—2 мл), вводимого через ту же иглу.

Пенициллин применяется для лечения осложнений (отиты, масто- идиты, пневмонии) в течение 7—10 дней в дозировке до 100 000 единиц в день.

Синтомицин—новый антибиотик, полученный советскими учеными синтетическим путем. Кристаллический порошок белого цвета с желтоватым или зеленоватым оттенком, интенсивно горького вкуса, стабилен при обычном хранении и к нагреванию в нейтральных растворах.

Растворимость: хорошо — в спирту, метаноле и ацетоне, умеренно

— в пропиленгликоле, слабо — в воде, почти нерастворим в углеводородах и эфире.

Синтомицин обладает высоким химиотерапевтическим действием при лечении бациллярной дизентерии и токсической диспепсии.

При лечении дизентерии и токсической диспепсии синтомицин применяется внутрь, желательно перед едой, детям в сахарном сиропе или с глюкозой, а также в виде свечей.

Лечение синтомицином должно начинаться немедленно по уста- новлений диагноза до госпитализации больного, на дому, в поли- клинике или в консультации.

Дача препарата в острых случаях начинается с ударной дозы (см. ниже) и производится только врачом и средним медицинским персоналом, перепоручение дачи препарата другим лицам но допу- скается.

Детям весом до 16 кг ударная доза препарата дается в два приема с промежутком в 1 час, которая равняется суточной дозе. Последующие дачи препарата производятся из расчета по 0,2 г на 1 кг веса па один прием 4—6 раз в сутки (каждые 4—6 часов) в точение 7—10 дней (см. схему).

150 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ ДИЗЕНТЕРИЯ БАЦИЛЛЯРНАЯ 151

При затяжной и хронической форме дизентерии у детей с весом до 16 кг синтомицин назначается без предварительной ударной дозы па 0 03 г на 1 кг веса на один прием 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Детям весом более 16 кг и до 14 лет ударная доза препарата со- ставляет 0,5—1 г и дается в два приема с промежутком в 1 час по 0,25— 0,5' г на прием.

Последующие дачи препарата производятся не по весу, а в дозе 0,2—0,4 г на один прием 4—6 раз в сутки в течение 7 дней.

При затяжной и хронической форме дизентерии у детей весом более 16 кг и до 14 лет синтомицин назначается без предварительной ударной дозы по 0,25—0,4 г на один прием 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Для детей в возрасте 14—16 лет ударная доза синтомицина соста- вляет 1—2 г, которая дается в два приема с промежутком в I час по 0,5—1 г на прием.

Последующие дачи препарата производятся в дозе 0,3—0,5 г 4—5 раз в сутки в течение 7 дней.

При затяжной и хронической форме дизентерии у детей старшего возраста синтомицин назначается без предварительной ударной дозы по 0,3—0,6 на один прием 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

В случае рецидива дизентерийного заболевания следует провести повторный курс лечения по нижеуказанной схеме, без применения ударной дозы.

Примерный расчет доз синтомицина при лечении острой дизен- терии и токсической диспепсии у детей весом до 16 кг (для облегчения работы аптеки и больничного персонала дозы округлены).

При наличии у детей рвоты, вызванной токсикозом, синтомицин рекомендуется применять в виде свечей в двойной разовой дозе 4 раза в сутки ».

1 Свечи готовятся по следующему рецепту: синтомицин по весу, масло какао 1,0, ланолин 0,05.

При прекращении рвоты синтомицин следует применять у этих больных внутрь по указанной выше схеме.

Лечение синтомицином должно продолжаться не менее 7 дней независимо от наступления улучшения как со стороны местных симптомом, так и общего состояния больного.

При проведении лечения синтомицином у больных с тяжелой и токсической формой дизентерии, а также диспепсии токсикоз исчезает обычно в первые дни от начала лечения.

Синтомицин в применяемых дозах не токсичен и хорошо перено- сится больными. Однако в отдельных случаях наблюдалось появление пятнисто-папулезной сыпи, которая держалась несколько часов и проходила без всякого вмешательства.

В токсических и гипертоксических случаях дизентерии применение прогиводнзентерийиой сыворотки излишне, так как токсикоз снимается под влиянием лечения синтомицином

При лечении синтомицином проводится обычная комплексная терапия (внутривенное введение 20% и 40% раствора глюкозы, сухой плазмы, витаминотерапия, переливание крови, диэтотерапия и т. п.).

При гнойных осложнениях (отиты, пневмония и т. д.) лечение синтомицином не исключает необходимости одновременного при- менения пенициллина и других медикаментов.

В последнее время синтезирован новый антибиотик, близкий к синтомицину, — левомицетин, менее токсичный, чем синтомицин. Подробно о применении левомицетина см. гл. XVH Фармакологические сведения, Левомицетин.

П р о т н в о д п з е н т е р и й п а я с ы в о р о т к а примо няется только в тяжелых токсических случаях дизентерии, не позднее 3—4-го дня болезни Сыворотка вводится внутримышечно, во всех случаях по методу Безредка; разовая доза 30 000—50 000 единиц (в зависимости от тяжести случая) При недостаточно эффективном действии сыворотки она вводится повторно. Сывороточное лечение дает лучший эффект у детей старше 3 лет. Одновременно с серо- терапией проводится, и сульфидпнотерапия.

Благоприятные результаты в смысле уменьшения болей и смяг- чения тенезмов оказывает применение диатермии на область живота и применение общих теплых ванн.

П р и м е н е н и е п л а з м ы оказывает благоприятный эффект, уменьшая первичный токсикоз и способствуя повышению сопро- тивляемости претив вторичных осложнений. Сухая плазма вводился внутривенно по 50—100 г через день.

Переливание крови применяется в период вторичных осложнений; при затянувшихся формах и при развивающейся дистрофии производится повторно через 4—5 дней, обычно проводится 5—7 трансфузий из расчета 5—10 г крови на 1 кг веса.

Сердечно-сосудистые расстройства при тяжелых формах дизен- терии требуют применения сердечных средств (кардиазол, кофеин, глюкоза) по общепринятым показаниям.

При наличии эксикоза и упорной рвоты' рекомендуется вливание физиологического раствора и раствора глюкозы-под кожу. При отсутствии рвоты желательно жидкость вводить через рот.

152 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

< Назад | Содержимое | Далее >